EMBOLI AIR KETUBAN

Standard

EMBOLI AIR KETUBAN

  1. PENGERTIAN

Emboli air ketuban adalah masuknya cairan ketuban beserta komponennya ke dalam sirkulasi darah ibu. Yang dimaksud komponen disini ialah unsur-unsur yang terdapat di air ketuban, seperti lapisan kulit janin yang terlepas, rambut janin, dan lapisan lemak janin.

Umumnya EAK terjadi pada tindakan aborsi. Terutama jika dilakukan setelah usia kehamilan 12 minggu. Bisa juga saat amniosentesis (tindakan diagnostik dengan cara mengambil sampel air ketuban melalui dinding perut). Ibu hamil yang mengalami trauma/benturan berat juga berpeluang terancam EAK.

Namun kasus EAK yang paling sering terjadi justru saat persalinan atau beberapa saat setelah ibu melahirkan (postpartum). Baik persalinan pervaginam maupun sesar, tak ada yang bisa aman 100 persen dari risiko EAK. Sebab, sewaktu proses persalinan normal maupun sesar, banyak vena yang terbuka yang memungkinkan air ketuban masuk ke dalam sirkulasi darah sekaligus menyumbat pembuluh darah balik itu.

 

  1. EPIDEMIOLOGI

Emboli air ketuban adalah salah satu kondisi paling katastropik yang dapat terjadi dalam kehamilan. Kondisi ini amat jarang 1 : 8000 – 1 : 30.000 dan sampai saat ini mortalitas maternal dalam waktu 30 menit mencapai angka 85%. Meskipun telah diadakan perbaikan sarana ICU dan pemahaman mengenai hal hal yang dapat menurunkan mortalitas, kejadian ini masih tetap merupakan penyebab kematian ke III di Negara Berkembang. Angka kejadian EAK di Asia Tenggara yakni 1 di antara 27.000 persalinan. Di Amerika, emboli air ketuban menempati 10 persen dari penyebab kematian ibu, sedangkan di Inggris, persentasenya berkisar 16 persen. Sebagian besar penderita emboli air ketuban yang selamat, menderita gangguan neurologis.

 

 

  1. ETIOLOGI

Patofisiologi belum jelas diketahui secara pasti. Diduga bahwa terjadi kerusakan penghalang fisiologi antara ibu dan janin sehingga bolus cairan amnion memasuki sirkulasi maternal yang selanjutnya masuk kedalam sirkulasi paru dan menyebabkan :

  1. Kegagalan perfusi secara masif
  2. Bronchospasme
  3. Renjatan

Akhir akhir ini diduga bahwa terjadi suatu peristiwa syok anafilaktik akibat adanya antigen janin yang masuk kedalam sirkulasi ibu dan menyebabkan timbulnya berbagai manifestasi klinik.

Secara sederhana, EAK bisa dijelaskan sebagai berikut: • Saat persalinan, selaput ketuban pecah dan pembuluh darah ibu (terutama vena) terbuka. • Akibat tekanan yang tinggi, antara lain karena rasa mulas yang luar biasa, air ketuban beserta komponennya berkemungkinan masuk ke dalam sirkulasi darah.

Pada giliran berikutnya, air ketuban tadi dapat menyumbat pembuluh darah di paru-paru ibu. Jika sumbatan di paru-paru meluas, lama kelamaan bisa menyumbat aliran darah ke jantung. Akibatnya, timbul dua gangguan sekaligus, yaitu pada jantung dan paru-paru. Proses EAK bisa berlangsung sedemikian cepat. Tak heran kalau dalam waktu sekitar sejam sesudah melahirkan, nyawa ibu yang mengalami EAK tak lagi bisa tertolong. Apalagi EAK boleh dibilang muncul secara tiba-tiba tanpa bisa diduga sebelumnya dan prosesnya pun berlangsung begitu cepat. Dapat dimengerti jika angka kematian ibu bersalin dengan kasus EAK masih cukup tinggi, sekitar 86 persen.

 

  1. FAKTOR RESIKO

Emboli air ketuban dapat terjadi setiap saat dalam kehamilan namun sebagian besar terjadi pada saat inpartu (70%), pasca persalinan (11%) dan setelah Sectio Caesar (19%).

Faktor resiko :

  1. Multipara
  2. Solusio plasenta
  3. Partus presipitatus
  4. Suction curettahge
  5. Trauma abdomen
  6. Versi luar
  7. Amniosentesis.
  8. Adanya mekoneum.
  9. Laserasi serviks.
  10. Kontraksi yang terlalu kuat.
  11. Plasenta akreta.
    1. Robeknya rahim.
    2. Adanya infeksi pada selaput ketuban.
    3. Bayi besar

 

  1. TANDA GEJALA

Adapun tanda gejala  emboli air ketuban adalah:

  1. Gangguan pernapasan: dispnea dan takipnea
  2. Cyanosis atau kebiruan: dikarenakan hipoksia / hipoksemia berlangsung
  3. Gangguan aliran darah, atau syok
  4. Perdarahan
  5. Menggigil
  6. Koma.
    1. Hipotensi: tekanan darah dapat turun secara signifikan dengan hilangnya pengukuran diastolik..
  7. Batuk: Ini biasanya sebuah manifestasi dyspnea.
    1. Bradikardia janin: sebagai akibat hipoksia, denyut jantung janin bisa turun menjadi kurang dari 100 denyut per menit (dpm). Jika penurunan ini berlangsung selama 10 menit atau lebih, itu adalah sebuah bradikardia. Tingkat 60 bpm atau kurang lebih 3-5 menit dapat menunjukkan bradikardia terminal.
    2. Bradikardia ibu
  8. Pulmonary edema: ini biasanya diidentifikasi pada radiografi dada.
    1. Atonia uteri: atony rahim biasanya menghasilkan perdarahan yang berlebihan setelah melahirkan.
    2. Koagulopati atau perdarahan berat (DIC terjadi di 83% dari pasien)
    3. Kejang
    4. Perubahan status mental / kebingungan

Air ketuban yang terisap dengan benda padatnya (rambut lanugo, lemak, dan lainnya) menyumbat kapiler paru sehingga terjadi hipertensi arteri pulmonum, edema paru, dan gangguan pertukaran oksigen dan karbon dioksida. Akibat hipertensi pulmonum menyebabkan tekanan atrium kiri turun, curah jantung menurun, terjadi penurunan tekanan darah sistemik yang mengakibatkan syok berat. Gangguan pertukaran oksigen dan karbon monoksida menyebabkan sesak nafas, sianosis,dan gangguan pengaliran oksigen ke jaringan yang mengakibatkan asidosis metabolic dan metabolisme anaerobic.

Edema paru dan gangguan pertukaran oksigen dan karbon monoksida menyebabkan terasa dada sakit – berat – dan panas, penderita gelisah karena kekurangan oksigen. Selain itu, terjadi juga refleks nervus vagus yang menyebabkan bradikardia dan vasokontriksi arteri koroner yang menimbulkan gangguan kontraksi otot jantung dan dapat menimbulkan henti jantung akut. Manifestasi keduanya menyebabkan syok, kedinginan, dan sianosis. Kematian dapat berlangsung sangat singkat dari 20 menit sampai 36 jam.

 

  1. PATOFISIOLOGI

Perjalanan cairan amnion memasuki sirkulasi ibu tidak jelas, mungkin melalui laserasi pada vena endoservikalis selama dilatasi serviks, sinus vena subplasenta, dan laserasi pada segmen uterus bagian bawah. Kemungkinan saat persalinan, selaput ketuban pecah dan pembuluh darah ibu (terutama vena) terbuka. Akibat tekanan yang tinggi, antara lain karena rasa mulas yang luar biasa, air ketuban beserta komponennya berkemungkinan masuk ke dalam sirkulasi darah. Walaupun cairan amnion dapat masuk sirkulasi darah tanpa mengakibatkan masalah tapi pada beberapa ibu dapat terjadi respon inflamasi yang mengakibatkan kolaps cepat yang sama dengan syok anafilaksi atau syok sepsis. Selain itu, air ketuban tadi dapat menyumbat pembuluh darah di paru-paru ibu dan bila sumbatan di paru-paru meluas, lama kelamaan bisa menyumbat aliran darah ke jantung. Akibatnya, timbul dua gangguan sekaligus, yaitu pada jantung dan paru-paru.

Pada fase I, akibat dari menumpuknya air ketuban di paru-paru terjadi vasospasme arteri koroner dan arteri pulmonalis. Sehingga menyebabkan aliran darah ke jantung kiri berkurang dan curah jantung menurun akibat iskemia myocardium. Mengakibatkan gagal jantung kiri dan gangguan pernafasan. Perempuan yang selamat dari peristiwa ini mungkin memasuki fase II.

Fase II ini adalah fase perdarahan yang ditandai dengan perdarahan besar dengan atonia uteri dan Coagulation Intaravakuler Diseminata ( DIC ). Masalah koagulasi sekunder mempengaruhi sekitar 40% ibu yang bertahan hidup dalam kejadian awal. Dalam hal ini masih belum jelas cara cairan amnion mencetuskan pembekuan. Kemungkinan terjadi akibat dari embolisme air ketuban atau kontaminasi dengan mekonium. Partikel air ketuban dapat menjadi inti pembekuan darah. Factor X atau musin /lender air ketuban dapat menjadi pemicu terjadinya koagulasi intravaskuler, mengaktifkan system fibrinolisis dan bekuan darah sehingga terjadi Hipofibrinogemia dan menimbulkan perdarahan dari bekas implantasi plasenta. Kekurangan oksigen dan terjadinya metabolisme anaerobic dalam otot uterus menyebabkan atonia uteri sehingga terjadi perdarahan. Kedua komponen ini dapat menimbulkan syok dan terjadi kematian dalam waktu sangat singkat sebelum sempat memberikan pertolongan adekuat.

 

  1. DIAGNOSIS

Kejadian EAK sulit dicegah karena sama sekali tak bisa diprediksi. Diagnosis pasti hanya dapat dilakukan dengan otopsi. Artinya, setelah ibu meninggal, baru bisa terlihat di mana komponen-komponen air ketuban tersebar di pembuluh darah paru, dijumpai adanya epitel skaumosa janin dalam vaskularisasi paru. Bahkan pada beberapa kasus, ditemukan air ketuban di dahak ibu yang mungkin disebabkan ekstravasasi, yakni keluarnya cairan ketuban dari pembuluh darah ke dalam gelembung paru/alveoli. Biasanya, kalau paru-paru sudah tersumbat, ibu akan terbatuk-batuk dan mengeluarkan dahak yang mengandung air ketuban yang disertai rambut, lemak, atau kulit bayinya.

Dengan demikian, yang bisa dilakukan adalah diagnosis klinis. Karena secara garis besar air ketuban menyerbu pembuluh darah paru-paru, maka amat penting untuk mengamati gejala klinis si ibu. Apakah ia mengalami sesak napas, wajah kebiruan, terjadi gangguan sirkulasi jantung, tensi darah mendadak turun, bahkan berhenti, dan atau adanya gangguan perdarahan.

Risiko EAK, tak bisa diantisipasi jauh-jauh hari karena emboli paling sering terjadi saat persalinan. Dengan kata lain, perjalanan kehamilan dari bulan ke bulan yang lancar-lancar saja, bukan jaminan ibu aman dari ancaman EAK. Sementara bila di persalinan sebelumnya ibu mengalami EAK, belum tentu juga kehamilan selanjutnya akan mengalami kasus serupa. Begitu juga sebaliknya.

Konfirmasi pada pasien yang berhasil selamat adalah dengan adanya epitel skuamosa dalam bronchus atau sampel darah yang berasal dari ventrikel kanan. Pada situasi akut tidak ada temuan klinis atau laboratoris untuk menegakkan atau menyingkirkan diagnosa emboli air ketuban, diagnosa adalah secara klinis.

  1. PROGNOSIS

Sekalipun mortalitas tinggi, emboli cairan tidak selalu membawa kematian pada tiap kasus, 75% wanita meninggal sebagai akibat langsung emboli. Sisanya meninggal akibat perdarahan yang tidak terkendali. Mortalitas fetal tinggi dan 50% kematian terjadi intrauterin.

 

  1. GAMBARAN KLINIS

Shock yang dalam yang terjadi secara tiba – tiba tanpa diduga pada wanita yang proses persalinanya sulit atau baru saja menyelesaikan persalinan yang sulit. Khususnya kalau wanita itu multipara berusia lanjut dengan janin yang amat besar, mungkin sudah meninggal dengan meconium dalam cairan ketuban, harus menimbulkan kecurigaan, pada kemungkinan ini ( emboli cairan ketuban ). Jika sesak juga didahului dengan gejala mengigil yang diikuti dyspnea, vomitus, gelisah, dll disertai penurunan tekanan darah yang cepat serta denyut nadi yang lemah dan cepat. Maka gambaran tersebut menjadi lebih lengkap lagi. Jika sekarang dengan cepat timbul edema pulmoner padahal sebelumnya tidak terdapat penyakit jantung, diagnosa emboli cairan ketuban jelas sudah dapat dipastikan.

Pada uraian ini tidak ada lagi yang ditambahkan kecuali hasil pemeriksaan selanjutnya menunjukkan bahwa gambaran tersebut biasanya disertai kegagalan koagulasi darah pasien dan adanya perdarahan dari tempat plasenta.

 

  1. KOMPLIKASI
    1. Edema paru yang luas dan akhirnya mengakibatkan kegagalan dan payah jantung kanan.
    2. Gangguan pembekuan darah.

 

  1. PENATALAKSANAAN
    1. Penatalaksanaan Mandiri.

Terapi yang diberikan biasanya hanya berupa terapi suportif, sesuai dengan gejala yang timbul :

a)      Pada gejala sesak nafas, ibu diberi oksigen atau dimasukan ke dalam alat bantu nafas, bila sumbatan yang terjadi sedikit, gejala sesak napas dapat menghilang.

b)      Pada gangguan yang berupa pembekuan darah atau ibu mengalami perdarahan hebat, yang dapat dilakukan transfusi darah.

  1. Penatalaksanaan Rujukan.

a)      Laboratorium : asidosis metabolik ( penurunan PaO2 dan PaCO2).

b)      Terapi :

1. Resusitasi cairan

2. Infuse Dopamin untuk memperbaiki cardiac output

3. Adrenalin untuk mengatasi anafilaksis

4. Terapi DIC dengan fresh froozen plasma

5. Terapi perdarahan pasca persalinan dengan oksitosin

6. Segera rawat di ICU

 

 

2 responses »

    • emboli terjadi disaat ada pembuluh darah terbuka, bila pada saat hamil terjadi perdarahan/pecah pembuluh darah pada jalan lahir diserati dengan rembesan/pecahnya air ketuban, hal ini bisa dapat mengakibatkan emboli air ketuban.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s